TRAQUEOSTOMIA EN EL PACIENTE CRITICO.

TRAQUEOSTOMIA EN EL

PACIENTE CRITICO.

Introducción.

La Clínica San Pedro Claver es una institución de III nivel en el sistema de referencias del Instituto de Seguros Sociales, que realiza aproximadamente 30.000 cirugías al año y cuenta con una unidad de cuidados intensivos (UCI) de 32 camas. El servicio de cirugía general realiza entre 5.000 y 6.000 intervenciones al año.
Debido a la demanda elevada de todos los servicios quirúrgicos, los procedimientos quirúrgicos denominados “menores” se realizan ante la priorización de otros.
Algunos cirujanos consideran la traqueostomía como un procedimiento “menor”, por lo cual su realización oportuna en nuestra institución se aplazaba por falta de cupo en las salas de cirugía e interés para efectuarla.
Debido al mejoramiento constante en el manejo integral, la sobrevida de los pacientes críticamente enfermos ha mejorado y la probabilidad de soporte respiratorio prolongado es más frecuente, todo lo cual hace necesaria la realización de traqueostomía en algunos casos, con el fin de prevenir estenosis secundarias a intubaciones translaríngeas, asegurar la vía aérea y favorecer el manejo de secreciones e higiene traqueal.
El presente trabajo descriptivo muestra la experiencia obtenida con la técnica percutánea de traqueostomía en la UCI de nuestra institución en el transcurso de dos años (150 pacientes).

Traqueostomía en el paciente crítico:

La decisión de traqueostomizar a un paciente críticamente enfermo, de manera independiente de la técnica quirúrgica utilizada, se debe apoyar fundamentalmente en la opinión y experiencia del grupo multidisciplinario encargado de su manejo.

Indicaciones:

• Obstrucción de la vía aérea (neoplasia, trauma, infección, síndrome apnea- sueño, disfunción de cuerda vocal, etc.).

• Intubación prolongada translaríngea.

• Destete de ventilación mecánica.

• Higiene broncopulmonar.

• Facilitar el manejo en pisos (higiene, inicio de vía oral, facilitar fonación, etc.).

• Ausencia de reflejos protectores de la vía aérea y trastorno del mecanismo de la deglución.

Precauciones:

En todo paciente crítico candidato a traqueostomía se debe tener claramente identificada la necesidad de la misma con base en sus propias condiciones clínicas, evolución y probabilidad de extubación translaríngea:
A. Ausencia de cuadro infeccioso agudo no controlado.

B. Indicación de deshijar de la ventilación mecánica.

C. Ausencia de trastornos de coagulación.

D. Valoración previa de la vía aérea.

E. Indicación o contraindicación para su traslado a salas de cirugía.

F. Coomorbilidad.

La traqueostomía por sí misma no ha mostrado beneficios como medida aislada, pero sí es tenida en cuenta dentro del conjunto de medidas que mejoran las condiciones del paciente críticamente enfermo.
Como la traqueostomía percutánea o convencional no es un procedimiento de urgencia, para su realización se hace necesario el consentimiento informado, como en cualquier otro procedimiento quirúrgico electivo.

El familiar o acudiente del paciente debe recibir explicaciones amplias y satisfactorias del riesgo-beneficio, las cuales quedarán plasmadas en la historia clínica; se debe advertir la probabilidad de muerte, que aun cuando es pequeña, existe (0 a 2%).

Tiempo de realización de la traqueostomía:

Clásicamente se ha sugerido que el tiempo de realización de la traqueostomía en el paciente en estado crítico está entre el día 12 y 21 de la intubación translaríngea, concepto basado en la incidencia de estenosis laringotraqueal, que se incrementa exponencialmente a partir del tercer día, sin evidenciar que la traqueostomía disminuya el daño ya instaurado como producto de la intubación.
Actualmente no existe consenso claro en el momento en que debe hacerse la traqueostomía, por carencia de estudios metodológicamente aceptados para responder dicho interrogante. Dicho momento debe ser analizado en cada caso, teniendo en cuenta: la severidad de la patología, el estado actual del individuo y su pronóstico para definir el uso del procedimiento temprano (antes de 72 horas) o dar la oportunidad hasta el día doce, según la recomendación del National Association of Directors of Respiratory Care (1989).

Tipo de técnica:

Excepcionalmente la traqueostomía se considera como un procedimiento de urgencia en un paciente crítico en la unidad de cuidados intensivos, por lo cual en la mayoría de los casos se estima una cirugía electiva y bajo ese concepto se maneja desde el preoperatorio.
Un tema de controversia es el tipo de técnica quirúrgica para utilizar en el paciente crítico; diferentes metaanálisis han sido contradictorios por falta de unificación tanto en las técnicas abiertas como en la traqueostomía percutánea.